Εικ 1 : Ο στόμαχος και τα τμήματά του

O στόμαχος αποτελείται από το θόλο, το σώμα και το άντρο, σε καθένα από τα οποία μπορεί να αναπτυχθεί όγκος (νεόπλασμα). Τα νεοπλάσματα του στομάχου διακρίνονται σε καλοήθη και κακοήθη (καρκίνος).

 

Εικ 2 : Σχηματική απεικόνιση του καρκίνου του στομάχου

Ο καρκίνος του στομάχου είναι ο πέμπτος σε συχνότητα καρκίνος παγκοσμίως, με συνεχή τάση για μείωσή της κατά τα τελευταία χρόνια. Αποτελεί την τρίτη αιτία θανάτων που οφείλονται στον καρκίνο σε όλον τον πλανήτη και στα δύο φύλα. Η συνολική του συχνότητα και οι νεοδιαγιγνωσκόμενες περιπτώσεις παρουσιάζουν γεωγραφική ποικιλία (είναι συχνότερος στην Ιαπωνία, την Κίνα και τη Χιλή), γεγονός που αποδίδεται σε περιβαλλοντικούς παράγοντες. Εμφανίζεται συνηθέστερα στην 8^η δεκαετία της ζωής, ενώ σπάνια διαγιγνώσκεται σε άτομα μικρότερα των 40 ετών. Είναι πιο συχνός στα οικονομικά ασθενέστερα τμήματα του πληθυσμού και σχετίζεται με φτωχή υγιεινή.

Εικ 3 : Η επιδημιολογία του καρκίνου του στομάχου

Ο πιο συχνός τύπος καρκίνου του στομάχου είναι το αδενοκαρκίνωμα. Η ονομασία του αδενοκαρκινώματος πηγάζει από την προέλευση των κυττάρων του στομάχου που πολλαπλασιάζονται ταχέως : ο όγκος ξεκινά από τα κύτταρα των αδένων του τοιχώματος του στομάχου.

Εικ 4: Η ανατομία και η ιστολογία του καρκίνου του στομάχου

Τέσσερις είναι οι βασικές κατηγορίες των αιτιολογικών παραγόντων που ευθύνονται για τον καρκίνο του στομάχου : το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, άλλοι  περιβαλλοντικοί παράγοντες, οι γονιδιακοί παράγοντες και οι προκαρκινικές καταστάσεις του στομάχου.

To ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Helicobacter pylori) αποτελεί ένα σημαντικότατο αιτιολογικό παράγοντα καρκινογένεσης του στομάχου, εφόσον απουσιάζει μόνο στο 1-25% των περιπτώσεων αυτού του καρκίνου. Το Helicobacter pylori αποκτάται κατά την παιδική ηλικία και εκδηλώνεται στην ενήλικο ζωή με γαστρίτιδα, έλκος στομάχου, έλκος δωδεκαδακτύλου, λέμφωμα στομάχου ή αδενοκαρκίνωμα στομάχου. Επίσης μπορεί να μεταδοθεί αρχικά και εν συνεχεία να αποικίσει το στομάχι με ενδοοικογενειακό τρόπο, με την χρήση δηλαδή των ιδίων αντικειμένων από τα μέλη μιας οικογένειας. Απαραίτητο ενδιάμεσο στάδιο στην πορεία της καρκινογένεσης είναι η πρόκληση φλεγμονής από το ελικοβακτηρίδιο (γαστρίτιδα), η οποία εξελίσσεται σε εντερική μετάπλαση (προχωρημένη φλεγμονή), ακολούθως σε δυσπλασία (προκαρκινική κατάσταση)  και εν τέλει σε καρκίνο.

 

Εικ 5: Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

Στους περιβαλλοντικούς παράγοντες περιλαμβάνονται το κάπνισμα, η χαμηλή πρόσληψη βιταμινών Α και C, η πόση νερού από γεωτρήσεις και πηγάδια, ο ιός Epstein- Barr (EBV) και η έκθεση σε ακτινοβολία. Ο καρκίνος αυτός αναγνωρίζεται επίσης και ως επαγγελματική νόσος, εφόσον παρατηρείται συχνότερα σε ανθρακωρύχους και σε εργαζόμενους σε βιομηχανία ελαστικών. Επιπλέον, η δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε νιτρώδη και νιτρικά άλατα (δίαιτα υψηλή σε λιπαρά, φαγητά αλατισμένα, καπνιστά, παστά, φαγητά καθώς και αυτά που έχουν συντηρηθεί ανεπαρκώς), η παχυσαρκία, η αυξημένη κατανάλωση κρέατος και αλκοόλ, καθώς και η μειωμένη κατανάλωση ψαριού, φρούτων και λαχανικών έχουν σχετισθεί αιτιολογικά με τον καρκίνο του στομάχου.

 

Εικ 6: Ο καρκίνος του στομάχου ως περιβαλλοντική (αριστερά) και ως επαγγελματική (δεξιά) νόσος

Στους γενετικούς παράγοντες κινδύνου ταξινομούνται η κακοήθης αναιμία και ο κληρονομικός καρκίνος του παχέος εντέρου. Το 10% των καρκίνων του στομάχου έχουν οικογενειακή κατανομή. Το θετικό κληρονομικό ιστορικό για τη νόσο αυξάνει τις πιθανότητες προσβολής, αν και οι περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου του στομάχου είναι σποραδικές (δηλαδή δεν σχετίζονται με την κληρονομικότητα). Μεταλλάξεις σε συγκεκριμένα γονίδια (όπως στα γονίδια HER2 και p53) είναι σπάνια η μοναδική αιτία γαστρικού καρκίνου.

Προκαρκινικές καταστάσεις του στομάχου που δυνητικά εξελίσσονται σε αδενοκαρκίνωμα είναι οι πολύποδες του στομάχου, η εντερική μετάπλαση, η ατροφική γαστρίτιδα, η χαμηλόβαθμη και η υψηλόβαθμη δυσπλασία του στομάχου. Προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση στο στόμαχο, ακόμα και για καλοήθεις αιτίες, αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης του καρκίνου στην αναστόμωση (το σημείο δηλαδή της χειρουργικής σύνδεσης των τμημάτων του στομάχου και αποκατάστασης της συνέχειας του αυλού).

Εικ 7 : Πολύποδας στομάχου (αριστερά) και ατροφική γαστρίτιδα (δεξιά)

Ο καρκίνος του στομάχου διακρίνεται μορφολογικά σε πολυποειδικό (μοιάζει με πολύποδα) και ελκωτικό (θυμίζει πληγή ή έλκος). Τα συμπτώματα μπορεί να μην είναι παρόντα στα αρχικά στάδια της νόσου και, όταν υπάρχουν, περιλαμβάνουν αίσθημα γαστρικής πληρότητας (βάρος στο στομάχι), πόνο στην περιοχή του στομάχου ή της κοιλιακής χώρας, δυσκολία στην κατάποση του φαγητού (το φαγητό δυσκολεύεται να καταποθεί προς το στομάχι) υπερβολικές ερυγές (ρεψίματα), ανορεξία, απώλεια βάρους, ναυτία και εμέτους. Επίσης, μπορεί να εκδηλωθεί επίσης με διόγκωση των λεμφαδένων του τραχήλου και με χρόνια απώλεια αίματος από τον πεπτικό σωλήνα, ορατή (μαύρα κόπρανα) ή αφανή (όπως με θετική αιμοσφαιρίνη κοπράνων και/ή σιδηροπενική αναιμία).

Η υποψία της νόσου τίθεται με εξετάσεις αίματος (αναιμία, χαμηλός σίδηρος και φερριτίνη, αύξηση νεοπλασματικών δεικτών) και κοπράνων (παρουσία αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα). Η διάγνωση του καρκίνου του στομάχου επιβεβαιώνεται  αρχικά με γαστροσκόπηση, όπου και λαμβάνεται ιστολογικό υλικό (βιοψίες) και ακολούθως με ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (endoscopic ultrasound) στομάχου (κατά τη διάρκεια του οποίου λαμβάνεται κυτταρολογικό υλικό) και με αξονική τομογραφία κοιλίας.

Εικ 8: Ο στόμαχος προσεγγίζεται εύκολα από το στόμα με τη γαστροσκόπηση

και το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Εικ 9: Γαστροσκόπηση και αρχόμενος καρκίνος στομάχου

Εικ 10: Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα και καρκίνος στομάχου

Με τις δύο τελευταίες εξετάσεις εκτιμάται το βάθος διήθησης του τοιχώματος του στομάχου από τη νόσο, η παρουσία λεμφαδένων που έχουν προσβληθεί από καρκινικά κύτταρα και η εντόπιση μεταστάσεων σε απομακρυσμένα όργανα. Με τον τρόπο αυτό εκτιμάται η σοβαρότητα της νόσου, ο τύπος και η μορφή επέκτασής της και η σταδιοποίησή της σε στάδια επικινδυνότητας. Η σταδιοποίηση της νόσου καθορίζει και τη θεραπευτική προσέγγισή της. Η μοναδική θεραπεία, η οποία εξασφαλίζει δυνητικά την ίαση, είναι η χειρουργική. Διενεργείται ριζική χειρουργική εκτομή του στομάχου (ολική ή υφολική γαστρεκτομή), με ταυτόχρονη επαρκή αφαίρεση των περιγαστρικών λεμφαδένων και εκτομή των παρακείμενων διηθημένων οργάνων.

Είναι σημαντικό να τονισθεί ότι πρώιμος θεωρείται ο καρκίνος που εντοπίζεται αποκλειστικά στην πρώτη στοιβάδα του στομάχου. Σε όσο πιο πρώιμα αρχόμενα στάδια τίθεται η διάγνωση, τόσο περισσότερες πιθανότητες ίασης έχει ο ασθενής. Επίσης αξίζει να σημειωθεί η τεράστια σημασία της συνεργασίας ομάδας Ιατρών (γαστρεντερολόγος, χειρουργός, ογκολόγος) για την επιτυχή έκβαση της νόσου.

Η χημειοθεραπεία προσφέρει οριακό κέρδος επιβίωσης σε ανεγχείρητο μεταστατικό όγκο. Παρόλα αυτά, σε ορισμένες περιπτώσεις η χημειοθεραπεία έχει τη δυνατότητα να περιορίσει τον όγκο (υποστροφή του καρκίνου και να τον καταστήσει χειρουργήσιμο.

Σε ιδιαίτερα επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να γίνει ριζική αφαίρεση ενός πρώιμου γαστρικού καρκινώματος μέσω του γαστροσκοπίου. Η ενδοσκοπική προσέγγιση έχει επίσης θέση στην αντιμετώπιση μη χειρουργήσιμων όγκων, οι οποίοι προκαλούν στένωση του στομάχου, οπότε και τοποθετείται μία αυτοδιατεινόμενη ενδοπρόσθεση (stent) μέσω του γαστροσκοπίου, μία συσκευή δηλαδή που ασκεί αντίρροπες δυνάμεις από αυτές που στενεύουν τον αυλό, αποκαθιστώντας με τον τρόπο αυτό τη βατότητά του, ούτως ώστε να μπορεί ο ασθενής να λαμβάνει τροφή και φάρμακα από το στόμα.

Εικ 11 : Ενδοπροσθέσεις διανοίγουν τον εστενωμένο αυλό

Η πρωτογενής πρόληψη του καρκίνου του στομάχου περιλαμβάνει την κατανάλωση φρέσκων φρούτων και λαχανικών, ιδίως των κίτρινων, φυτικών προϊόντων που περιέχουν σελήνιο, πράσινου τσαγιού, δίαιτα πλούσια σε αντιοξειδωτικές βιταμίνες (Α, C, E), την αποφυγή καπνιστών- παστών κρεάτων, τη διακοπή καπνίσματος και αλκοόλ, τον περιορισμό του άλατος και την επιτυχή εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού, όταν αυτό αποτελεί μέρος της γαστρικής χλωρίδας. Το αρχικό σχήμα για την θεραπεία του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στην Ελλάδα σήμερα γίνεται με τρία αντιβιοτικά (αμοξυκιλλίνη, κλαριθρομυκίνη και μετρονιδαζόλη) σε συνδυασμό με φάρμακο που αναστέλλει την έκκριση οξέος από τα κύτταρα του στομάχου (αναστολέας της αντλίας πρωτονίων). Τέλος πρόσφατα τεκμηριώθηκε η ευεργετική επίδραση της άθλησης στην πρόληψη του καρκίνου του στομάχου, εφόσον βρέθηκε ότι όσοι ασκούνται εντατικά πάνω από 75 λεπτά την εβδομάδα έχουν κατά 20% μικρότερη πιθανότητα να προσβληθούν από καρκίνο του στομάχου.

Εικ 12 : Η άσκηση ως μέτρο πρόληψης του γαστρικού καρκίνου

Η δευτερογενής πρόληψη των αδενοκαρκινώματος του στομάχου σε ανθρώπους που ήδη πάσχουν από  προκαρκινικές καταστάσεις επιτυγχάνεται  με την ενδοσκοπική επιτήρησή τους : οι ύποπτες βλάβες εξαιρούνται ενδοσκοπικά και διενεργείται άμεση χειρουργική εξαίρεση, εάν διαπιστωθεί καρκίνος. Εάν όχι, οι ασθενείς αυτοί βρίσκονται σε πρόγραμμα ενδοσκοπικής επιτήρησης από το Γαστρεντερολόγο τους με γαστροσκοπήσεις και λήψη βιοψιών και αφαιρούνται όλες οι προκαρκινικές βλάβες ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Τέλος, η πρόληψη του καρκίνου αυτού επιτυγχάνεται με γαστροσκοπήσεις ανά τακτά χρονικά διαστήματα, σε όσους είχαν υποβληθεί κατά το παρελθόν σε χειρουργική επέμβαση στο στόμαχο.

Εικ 13 : Η αφαίρεση των πολυπόδων του στομάχου προλαμβάνει τον καρκίνο του στομάχου

Συμπερασματικά, ο καρκίνος του στομάχου είναι σημαντικό πρόβλημα υγείας. Δεν είναι πολύ συχνός, αλλά είναι επιθετικός καρκίνος. Αντιμετωπίζεται επιτυχώς σε αρχικά στάδια, γεγονός που καταδεικνύει την αξία της γαστροσκόπησης (η οποία όταν διενεργείται έγκαιρα σώζει ζωές) και προλαμβάνεται σε πολύ μεγάλο βαθμό με την αποτελεσματική αλλαγή του τρόπου ζωής.